Høringssvar vedr. tilsynsrapport for Center for Rehabilitering og Akutpleje - Bystævneparken

Der er alvorlige fejl og mangler omkring dokumentation og medicinhåndtering, hvilket vurderes at have betydning for borgerens helbred og autonomi (Vurderingsskala 4). Desuden er der fejl og mangler i den personlige pleje og borgerinddragelse, hvilket vurderes som mindre tilfredsstillende (vurderingsskala 3).

Ældrerådet er enige i de alvorlige mangler ved dokumentationen. Dette får betydning for bl.a. faglige refleksioner, læring i dagligdagen og kontinuitet i plejen. I rapporten nævnes fejl i dokumentationen vedr. borgerens funktionsevne og borgerens ressourcer, hvilket er meget beklageligt, da det især er denne viden, der skal anvendes om borgere der er i et rehabiliteringsforløb. Desuden nævnes manglende dokumentation i handlingsanvisninger af sygeplejen og om borgerinddragelse. Det betyder, at plejen og omsorgen ikke bliver målrettet til glæde for borgeren. Der er desuden næsten ingen dokumentation fra aftenvagten.

Ældrerådet anbefaler, at alle sundhedsmedarbejderne får en sikker viden (herunder viden om lovgivning i forhold til dokumentation), og gode rammer og vilkår for at dokumentere. Medarbejderne skal motiveres og inspireres, således at der opstår en god dokumentationskultur. Dokumentation er en nødvendig og meningsfuld del af kvaliteten af pleje og omsorg. Derfor er ældrerådet enig i tilsynets vurdering.

Der er alvorlige fejl omkring medicinhåndtering af borgerens medicin. Der er Ikke overensstemmelse mellem borgerens medicinæske og medicinskema. Der er mangler i forhold til opbevaring af medicin, og borgeren har ikke den nødvendige medicin efter hospitalsophold. Ældrerådet er enig med tilsynet i, at det er alvorlige fejl, som kan få betydning for borgerens liv.

Mange borgere i ældreplejen får medicin og ofte mange forskellige lægemidler. Derfor er det en central opgave for personalet at hjælpe borgerne med at tage den rette medicin og holde styr på den, så der ikke sker fejl. Center for rehabilitering skal gøre en stor indsats for at undgå medicinfejl.

Ældrerådet kan anbefale forbedringsprogrammet ”I sikre Hænder”, som bl.a. indeholder en medicinindsats med en medicinpakke, som dækker vigtige dele af medicinhåndteringen i kommunens institutioner. Medicinpakken er inddelt i tre områder, medicinafstemning, medicindispensering og medicinadministration, og beskriver best practice på områderne. Forbedringsprogrammet har vist at medicinfejl kan udryddes helt.

Tilsynet observerede to plejesituationer. Her er der tydeligvis også alvorlige fejl og mangler med risiko for borgerens helbred og autonomi. Der er problemer omkring organiseringen af plejen, og store problemer ved hygiejnen. Ældrerådet vurderet det særligt problematisk, da observationerne var på et tidspunkt med stor udbredelse af Corona især hos ældre mennesker.

Desuden er der en situation, hvor borgeren (som er underernæret) får sin mad alt for sent, og en uetisk situation, hvor der gøres rent i boligen samtidig med pleje af borgeren.

Ifølge lederen af centeret er det vikarer der udfører de to plejesituationer, hvilket ifølge lederen kan forklare fejlene. Det er ældrerådets holdning, at det ikke bør være en forklaring. Samtidig er det et kæmpe problem, at der ikke er nok fast personale. Ældrerådet anbefaler, at der er fokus på og støtte til institutioner med mange vikartimer.

Kirsten Nissen, Formand, Ældrerådet

Margit Schrøder, Medlem af Ældrerådet